ࡱ> HJGc0bjbj18ffR(((((<<<<P$<XtttttOOOwyyyyyy$R #u(OOOOO((ttYYYO(t(twYOwYYV@?t c;Oc(0X3 #O#?#(?$OOYOOOOOO OOOXOOOO#OOOOOOOOO :WNIOSEK O WPISANIE WYBORCY DO REJESTRU WYBORCW ............................................................... (nazwisko i imiona) Wjt/Burmistrz/Prezydent Miasta* w ............................................... WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCW W CZZCI A/B* 1.W zwizku z art. 18 9/art. 19* ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z pzn. zm.) wnosz o wpisanie mnie do rejestru wyborcw. 2.Nazwisko ............................................................................................................................... 3.Imi (imiona) ......................................................................................................................... 4.Imi ojca ................................................................................................................................ 5.Data urodzenia ...................................................................................................................... 6.Nr ewidencyjny PESEL** .................................................................................................... 7.Adres zameldowania na pobyt staBy lub adres ostatniego zameldowania na pobyt staBy: a)nazwa gminy (miasta, dzielnicy) ....................................................................................., b)miejscowo[ ....................................................................................................................., c)ulica .................................................................................................................................., d)nr domu ............................................................................................................................, e)nr mieszkania .................................................................................................................. . Do wniosku zaBczam: kserokopi wa|nego dokumentu potwierdzajcego to|samo[: ..............................................................................................................................................; (nazwa i nr dokumentu) 2)pisemn deklaracj, o ktrej mowa w art. 19 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy. Data ................................................... .......................................... (dd/mm/rrrr) (podpis) __ *Niepotrzebne skre[li. **W przypadku wyborcy posiadajcego obywatelstwo Unii Europejskiej niebdcego obywatelem polskim nale|y poda numer paszportu lub nazw i numer innego dokumentu stwierdzajcego to|samo[ w012r S T U l n    @BXZ\^ #**@BH" """"""n####$$$&&& '"'((v(()**+,,-.UhICJaJhICJaJhI hI5\Z012rS T U l n    @BXZ\^d9D $d9Da$ #*@BH"""" $dh9Da$ $d9Da$ & Fd9Dd9D d9D`yborcy. PISEMNA DEKLARACJA ZAWIERAJCA INFORMACJE NIEZBDNE DO WPISANIA DO REJESTRU WYBORCW .................................................., dnia ............................. (miejscowo[) (dd/mm/rrrr) Imi (imiona) ................................................................................................................................ Nazwisko ..................................................................................................................................... Zgodnie z art. 19 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z pzn. zm.) o[wiadczam, |e: a)posiadam obywatelstwo .................................................................................................. (nazwa kraju) b)stale zamieszkuj w ........................................................................................................ gmina (miasto, dzielnica) ...................................................................................................... miejscowo[ .......................................................................................................................... ulica ....................................................................................................................................... nr domu ................................................................................................................................. nr mieszkania ........................................................................................................................ Powy|sze przekazuj w celu doBczenia do wniosku o wpisanie do rejestru wyborcw. .......................................... (podpis) ""n###$$&& '"'(()*+,-...../////d9D......//////0d0000hICJaJhI//000d9D\d9D^\`/1h;0. A!"#$% w2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu1RR NagBwek1 x$CJOJPJQJ^JaJDBD Tekst podstawowy x*/"* Lista^JH2H Podpis1 xx $6CJ]^JaJ0B0 Indeks $^JPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] R8.0"/08@0(  B S  ?T^`)P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`)^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.WW8Num1]lIRT@pUUUUU R@ (@"UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)TahomaC.,*{$ Calibri Light7..{$ CalibriACambria MathBh5s5s ! !!4II3HX(?]!xx /WNIOSEK O WPISANIE WYBORCY DO REJESTRU WYBORCWBeata_BTest   Oh+'0 $ D P \ ht|0WNIOSEK O WPISANIE WYBORCY DO REJESTRU WYBORCWBeata_BNormalTest2Microsoft Office Word@@@C;@C; ՜.+,0 hp|  ! I 0WNIOSEK O WPISANIE WYBORCY DO REJESTRU WYBORCW Tytu  !"#$&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFIRoot Entry F c;KData 1Table%#WordDocument18SummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q